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他山之石
违反原则的权变措施

违反原则的权变措施
--美国急救研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大患者安全问题之四

本文由宏信医管杨伟根据原文:《Top 10 Patient Safety Concerns-- Workarounds》(文章来源:Emergency Care Research Institute)翻译

在医疗保健领域,违反原则的权变措施随处可见。当工作人员为了规避或临时修复一个真实或感知的障碍,或是系统缺陷而违背工作规则时,就会出现这种情况。有时,工作人员们在处理特殊病人时会采取权变措施。

“临床医生运用违反原则的权变措施来使工作流程变得更容易,”美国急救研究所(Emergency Care Research Institute,ECRI)的一名患者安全分析师和咨询师凯利·c·格雷厄姆(Kelly C. Graham)解释道。她认为,工作人员的目的是帮助病人,提交给ECRI的病人安全小组(Patient Safety Organization,PSO)数据库的许多事件都说明了这一点。

在下面的例子中,工作人员利用权变方法,为躁动不安的病人提供必要的抗精神病药物:
一名严重躁动的病人从另一家医院直接入院。病人的行为很危险,工作人员的安全也岌岌可危。该病人未在计算机系统中注册。该部门的医生已经给了“临时”药物医嘱来治疗严重的不安和焦虑。因为病人不在系统中,所以我透过撤销操作把药物从自动配药柜中拿出来。

自动配药柜的撤销操作可以使工作人员绕过药房的审方。因为病人还没有在医院的电脑系统中注册,所以药房无法核实医嘱。药房审查,包括大多数的临时医嘱,通常发生在药物从住院部的配药柜中取出之前。

尽管未遵守该医疗机构的药物使用政策进行了变通,但结果是积极的,因为病人变得不那么焦虑了。但是,如果工作人员在药剂师确认病人没有禁忌症 (如有记录对药物过敏的情况) 之前,使用配药柜撤销操作可能会造成伤害,格雷厄姆说。
ECRI的PSO已经收到了大量关于配药柜撤销操作的报告,以及其他涉及技术的违反原则的权变措施的报告,如条形码给药(Bar-code Medication Administration - BCMA)系统、电子病历系统和电脑医嘱录入系统。在接下来的事件中,一名工作人员承认匆忙之下,在BCMA系统中使用了权变方法而导致的错误:
为了帮助同事的病人尽快进行紧急手术,我同意给病人用药。我急忙跑到床边,没有扫描或检查病人的腕带。不幸的是,这导致我把要给错了患者。

其他事件报告描述了处理常规流程的权变方法,例如没有使用两种病人识别,或者在病人到来时就把标签贴在了标本容器上。例如,一些事件描述了工作人员一次打印几个病人标签,以避免多次使用打印机。这样违反原则的权变措施增加了样本标签错误的风险。

工作的权变在部门工作中变得根深蒂固,因此它们很难被发现。不正确的程序从一个工作人员传递到另一个工作人员。“那不好,当我们听到了‘这是我们在这里做事的方式。’”格雷厄姆说。工作人员可能会允许不安全的情况继续下去,直到有人受到伤害,而不是警告某人行为背后的问题。

幸运的是,组织可以采用策略来减少对工作权变的依赖,格雷厄姆说。

与工作人员交流
通常,因为提供者偏离政策或流程,所以工作权变会被视为违规。格雷厄姆建议采取不同的方式看待。“如果我是这个组织,需要关注这些事件,我可能不想从临床医生做错的角度来看待工作中的权变,而是要问那些不安全的或不能为患者带来帮助的系统或工作流程的问题是什么?”

组织应该鼓励工作人员大声说出为何会出现违反原则的权变措施。格雷厄姆说:“一线工作人员比任何人都能找到帮助解决问题的答案,或者让流程变得更好。” 她说,为了促进工作人员间的信息共享,组织必须提倡一种开放的、非惩罚性的环境,让工作人员在谈论权变措施时感到轻松。

如果不正确的程序成为常规,工作人员可能甚至没有意识到他们正在使用权变措施。格雷厄姆建议说:“谈论为什么要让工作人员注意工作权变措施在改善流程和确保病人的安全方面是很重要。”此外,也要提醒工作人员使用组织的事件报告系统来识别权变措施。“如果组织不了解机构中发生的权变措施,就不能调查他们。

差异分析
对于易受权变措施影响的流程,“进行一个差距分析,观察所制定的政策和流程并将它们与实际发生的情况进行比较,”格雷厄姆建议。分析应该是多学科的,涉及到流程中的各个利益相关者。

“通常情况下,你会发现所制定的流程与实际工作流程不匹配,”格雷厄姆说。我们的目标是理解为什么存在差距,以及如何最好地使所制定的流程和实际工作流相匹配。

匹配政策和实践
在采用任何策略或实践前,都要将其用于测试运行。“这听起来很明显,但并非总是如此实践,”格雷厄姆说。通过“流程的实际演练”,组织可以询问工作人员的意见,以确定该方法是否可行,如果不可行,需要采取哪些措施消除障碍。

当权变措施发生在一个已经测试过的策略或流程时,工作人员可能需要进行额外的培训。工作人员应该了解为什么会进行这样的操作,以及这样的操作时如何提高安全性的。

技术维护
考虑到在技术上可能出现权变措施,组织应该确保正在进行的维护计划能够可靠地执行。工作人员不太可能在维护良好的系统中运用权变措施。

组织还应利用一道程序对系统提供的报告进行定期审查,如配药柜的撤销操作。这些报告可以揭示工作流程中的哪些步骤效率低下,同时也提供一个机会,可以发现重要实践中需加强培训的部分。


来源:
Top 10 Patient Safety Concerns for Healthcare Organizations 2018,Emergency Care Research Institute


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