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他山之石
连续照护过程中阿片类药物使用的安全性

连续照护过程中阿片类药物使用的安全性
--美国急救研究所(Emergency Care Research Institute, ECRI),2018年十大患者安全问题之二

本文由宏信医管蒋琳根据原文:《Top 10 Patient Safety Concerns-- Opioid safety across the continuum of care》(文章来源:Emergency Care Research Institute)翻译

阿片类药物的流行已经引起了人们对门诊处方和毒品的关注。美国急救研究所(Emergency Care Research Institute,ECRI)患者安全分析与咨询顾问Stephanie Uses强调说,阿片类药物的滥用影响着医疗健康的持续照护过程。有些患者因为反复用药过量而一次又一次地返回医院或急诊室就诊。此外,Uses表示:“我们看到病人在医院滥用阿片类药物的问题。”

正如以下ECRI病人安全小组(Patient Safety Organization,PSO)数据库报告的事件:
一位患者的男友把海洛因带进了医院,患者注射了半袋海洛因到中心静脉导管后,突发心脏骤停,被转移至冠心病监护病房,进行心肺复苏,并使用了呼吸机。很快患者脱离了呼吸机,第二天,患者感觉好转,也呈现了正常的窦性心律,被转回了普通病房。据这位患者陈述,她注射海洛因是因为觉得向工作人员要止痛药会很尴尬。

由于PSO的成员和合作者频繁报告有关阿片类药物的事件,PSO最近发表了《急性照护中阿片类药物使用的深入研究》。这份研究揭露了一系列挑战,Uses认为,这是患者安全问题,因为其副作用的严重程度不可估量,从轻微到严重,包括呼吸衰竭和死亡。

对于患者使用阿片类药物的类型和数量的评估常存在问题。Uses认为,这样会导致处方问题。有些患者在入院前已经在持续服用阿片类药物,对于他们来说,常规剂量的药物可能无法有效缓解他们的疼痛。同时,对于那些近期未服用过阿片类药物的人来说,可能常规剂量有点偏高。

这篇研究也揭露了许多实例,其中包括阿片类药物与其他镇静剂联用可能会导致过度镇静,正如以下案例所示:
患者在急诊室静脉注射了吗啡、劳拉西泮,同时口服了氢可酮或对乙酰氨基酚后,极度嗜睡并且难以唤醒。虽然患者生命体征平稳,仍需医务人员持续观察。

ECRI建议采取以下措施来加强阿片类药物使用规范。

患者评估与教育
对患者进行全面评估确保阿片类药物使用安全起着重要的作用。药师可以对药物进行调配,依询问患者疼痛程度、正在服用的药物以及其他疼痛管理措施;检查处方药物监测数据库(Prescription Drug Monitoring Database,PDMD)等。临床医师可以询问患者是否服用其他医师的处方药或禁药,评估患者是否有阿片类药物滥用的问题。Uses表示,处方药物监测数据库将只捕捉患者在药房取药的有效处方。

药师应该教育患者如何正确使用、保存和处置药物。另外,Uses建议,为患者制定切合实际的疼痛管理期望。

重新思考疼痛管理问题
阿片类药物的风行已经导致许多组织重新思考疼痛管理的问题。医院也许会接受许多非药物的形式,如热敷或冷敷、按摩以及用非阿片类止痛药代替或增强阿片类药物的疼痛管理效果。Uses建议,要关注多种模式的治疗方案。

疼痛管理计划也应考虑到患者的个人需求。临床决策的支持,包括一系列疼痛管理医嘱,应以书面的形式记录,涵盖阿片类药物耐药状况、年龄和易产生过度镇静的合并症,如睡眠呼吸暂停和肾功能受损或肝功能受损。

有效监测患者
为了提高过度镇静的辨识,医院可以使用镇静量表辅助护士主导的操作流程来监测患者服用阿片类药物的状况。对气管插管或机械通气患者进行持续监测二氧化碳存留量或每分钟通气量,有助于发现高危患者的呼吸困难。ECRI建议,对于接受神经类阿片类药物的患者,在给药后,至少24小时内要持续监测。

阿片类药物使用成瘾的患者治疗
纳洛酮可以逆转阿片类药物的过量使用,从而挽救生命。然而,Uses认为,纳洛酮只能用于解决紧急情况,使病人免于死亡。无论是逆转还是解毒,都不能治疗潜在的阿片类药物使用成瘾者。

那对于这样的患者该如何治疗?通常会使用药物辅助治疗(Medication-assisted Treatment,MAT)的方式,这种方法结合了药物使用(如美沙酮或丁丙诺啡)和行为治疗与咨询。MAT专家可以在包括医院在内的一系列机构提供治疗和服务,执行阿片类药物治疗计划(Opioid Treatment Programs,OTPs)。该计划是由药物滥用和精神健康服务管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA)认证并通过SAMHSA认可的机构评审。一些急性照护机构已经通过一些方式在急诊室启动MAT,有的在紧急照护中心进行专门的阿片类药物使用成瘾的治疗,有的通过住院病人跨学科咨询服务,有的通过附近的门诊。

许多医院将患者转诊到外部治疗机构,但这样会让患者放弃治疗。急性照护机构本身不能治疗阿片类药物使用成瘾的患者,他们希望通过其他方式留住患者。一个医疗中心的急诊室已经驻扎了众多阿片类药物使用成瘾咨询师,他们通过动机性访谈等技术来筛选和吸引患者,然后对他们进行治疗和其他必要的服务,如临时住房、交通、保险以及初级保健等。

来源:
Top 10 Patient Safety Concerns for Healthcare Organizations 2018,Emergency Care Research Institute


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